अनुसूची–९
(नियम ५ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

अनुमतिपत्र नवीकरणको लागि दिईने दरखास्त

श्री अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति,काठमाडौं ।

विषयः– अनुमतिपत्र नवीकरण गरी पाउँ ।

त्यस समितिबाट प्रदान गरिएको मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्र नवीकरण गर्न आवश्यक परेकोले आवश्यक दस्तुर सहित मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा ९ को उपदफा (२) र मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ५ को उपनियम (१) बमोजिम यो दरखास्त दिएको छु ।

स्वास्थ्य संस्थाको छाप

स्वास्थ्य संस्थाको तर्फबाट दरखास्त दिने व्यक्तिको,–
नामः– ……………………..
दस्तखतः– ………………….
दर्जाः– ……………………..
मितिः– …………………….